【重点提示】

    当事人根据《道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》向他人赔偿后，保险公司以保险合同中约定适用《道路交通事故处理办法》的规定进行理赔，显然有悖社会公平。

   【案例索引】

    一审：河南省沈丘县人民法院（2007）沈民初字第1331号民事判决书

   【案情】

    原告沈丘县建新汽运有限公司。

    被告中国人民财产保险股份有限公司南京市大厂支公司

    经审理查明： 2003年11月24日，原告沈丘建新公司为其“通华THT9530TD”营运货车（豫P27259）向被告大厂保险公司投保，被告承保，双方签订了一份机动车辆保险合同（保险单号：PDAA200332011200002993），约定保险期限自2003年11月25日至2004年11月24日，保险险别为车辆损失险（保险金额220000元）、第三者责任险（保险金额500000元）。2004年4月25日3时许，原告被保险车辆豫P21812在江苏省句容市省道122线41KM+900处，与句容市白兔镇兔西村村民史连德驾驶的JB7928“雅西牌”正三轮摩托车相撞发生交通事故，经句容市公安局交通警察大队认定，被保险车辆驾驶员负次要责任。事故发生后，史连德入院治疗（后经伤残评定属九级伤残），其所驾摩托车损坏（产生修理费742元），原告先行向史连德垫付治疗费40000元。2006年5月10日双方经句容市公安局交通警察大队调解未果终结，史连德拒绝与原告办理治疗费用结算手续，原告为及时理赔，于2006年6月26日将史连德诉至江苏省句容市人民法院要求与史连德办理因道路交通事故而产生的各项费用的结算。在句容市人民法院的主持调解下，双方达成协议，该院（2006）句蜀民一初字第264号民事调解书确定如下赔偿范围：医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、后续治疗费、残疾辅助器具费、鉴定费、车损评估费、停车费、精神抚慰金共计224877.54元，根据《道路交通安全法》以及双方在事故中的责任，沈丘建新公司赔偿史连德119551元（包括已垫付的40000元），并承担诉讼费1650元。原告沈丘建新公司于2007年1月19日向被告大厂保险公司提交了调解书等理赔材料，被告于2007年3月1日通知理赔35514.72元，原告认为差距较大，遂产生纠纷。

另查明，原被告在保险合同中约定：保险车辆驾驶人员在事故中负次要责任的，保险人的免赔率为5％。

   【审判】

    沈丘县人民法院认为：被告大厂保险公司在接受了原告沈丘建新公司的投保申请及交纳的保险费后，即签发了《机动车辆保险单》，故双方之间形成了保险合同关系。投保人投保的目的是保险财产一旦遭受保险责任范围内的原因造成损失时能够得到及时的补偿，从而最大限度的减少或避免自己的财产损失。原被告双方签订在保险合同中时间是在2003年11月，保险条款中约定“保险事故发生后，保险人按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准及保险合同的约定在责任范围内核定赔偿金额”。2004年5月1日后，《道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》（以下简称“解释”）正式生效，《解释》第三十六条规定：“本解释自2004年5月1日起施行。2004年5月1日后新受理的一审人身损害赔偿案件，适用本解释的规定”。原告就保险事故与伤者诉讼时，按照该法规定的赔偿范围、项目和标准进行了赔偿，如果再按照已废止的《道路交通事故处理办法》的规定理赔，势必造成投保人的差额损失，且该损失无其他途径得以救济，如让投保人自行承担该损失，显然有悖社会正义，显失公平，同时有违投保人投保初衷和保险法规立法本意。故被告辩称应依照《道路交通事故处理办法》的规定进行理赔的理由不予支持。《中国人民财产保险股份有限公司机动车辆第三者责任保险条款》第二十一条第二款关于“被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险车辆行驶证和发生事故时驾驶人员的驾驶证，并提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书(裁定书、裁决书、调解书、判决书等)及其他证明”的规定，确定了人民法院出具的“调解书”也是被保险人在机动车保险事故发生后向保险人主张保险费的相关依据。现被保险人在保险事故发生后，经江苏省句容市人民法院的主持与交通事故的另一方当事人就赔偿数额达成调解协议，并由该法院出具了（2006）句蜀民一初字第264号调解书，该调解书是已生效的法律文书，同样是投保人要求理赔的依据。该调解书确认的原告赔偿给另一方当事人各项损失119551元和诉讼费1650元，按合同约定除去不予理赔的精神抚慰金部分共计109201元，连同交通事故造成的另一方当事人的财产损失即摩托车修理费742元，均应属于被告理赔范围，且没有超过保险金额，因此，被告依法应当赔偿。本次事故经公安交通管理部门认定原告保险车辆驾驶员负次要责任，依双方合同约定，保险人的免赔率为5%，故本案被告应当承担95%的赔偿责任，即（109201元+742元）×95%=104445.85元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第五十一条之规定，判决如下：

    一、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市大厂支公司应于本判决生效后十日内支付原告沈丘县建新汽运有限公司保险金104445.85元。

    二、驳回原告沈丘县建新汽运有限公司的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费2507元，由原告沈丘县建新汽运有限公司负担125元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市大厂支公司负担2382元。

   【评析】

    本案为保险合同纠纷，主要争议的焦点是：本案适用法律是《道路交通事故处理办法》还是《道路交通安全法》、《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》规定的赔偿标准和项目。本案双方当事人保险合同的签订时间是2003年11月24日，合同中约定按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准进行赔偿。保险事故发生后，原告现行垫付医疗费4万元、句容市人民法院（2006）句蜀民一初字第264号民事调解书确定的原告应赔付事故受害人119551元（包括已垫付的4万元）均是按照《道路交通安全法》、《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》规定的赔偿标准和项目所确定的。简单的说，原告按照新法赔偿并要求按照新法理赔，被告只同意依合同约定按照旧法理赔，其中所造成的差额损失由原告承担。

    2004年5月1日后，《道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》正式生效，《解释》第三十六条规定：“本解释自2004年5月1日起施行。2004年5月1日后新受理的一审人身损害赔偿案件，适用本解释的规定”。原告就保险事故与伤者诉讼时，按照新法规定的赔偿范围、项目和标准进行了赔偿，如果再按照已废止的《道路交通事故处理办法》的规定理赔，势必造成投保人的差额损失，且该损失无其他途径得以救济，如让投保人自行承担该损失，显然有悖社会正义，显失公平，同时有违投保人投保初衷和保险法规立法本意。